Ledviny

Bolest ledvin - příčiny a terapie

Bolest ledvin - příčiny a terapie


We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Bolest ledvin je cítit vlevo a vpravo od páteře přibližně v oblasti mezi dvanáctým hrudním obratlem a třetím bederním obratlem. Jsou také popisovány jako bolest boku a mohou se vyskytovat na jedné nebo obou stranách. S ohledem na příznaky mnoho postižených lidí mylně myslí na bolesti zad nebo stížnosti na pohybový aparát namísto onemocnění ledvin. Problémy s ledvinami mohou jistě souviset s vážnějším onemocněním a lékař by je měl naléhavě vyšetřit.

Funkce ledvin

Ledvina je párový, fazolovitý orgán močového systému. Obě ledviny jsou umístěny v lidském těle vlevo a vpravo od páteře pod žebry a jsou vysoké asi 12 centimetrů. Základním úkolem orgánu je vylučování močových látek, které jsou konečnými produkty metabolismu v organismu. Moč také vylučuje toxické látky, které by jinak mohly vést ke zdravotním problémům. Ledviny obecně hrají důležitou roli při regulaci vodní rovnováhy, krevního tlaku a acidobazické rovnováhy.

Orgán má rozhodující vliv na tvorbu určitých hormonů. Kromě toho je obsah elektrolytů v krvi z velké části určen ledvinami. Jsou tvořeny četnými tzv. Nefrony (ledvinové tělíska a ledvinové tubuly), které oddělují konzervovatelné látky od látek, které se vylučují v několika krocích. Skutečné ledviny denně filtrují více než 1 000 litrů krve. Krev je zbavena škodlivých látek a ty pak mohou být vylučovány močí. Látky užitečné pro člověka se vracejí zpět do krevního řečiště. Díky jejich filtrační funkci jsou ledviny také hovorově označovány jako detoxikační orgány.

Příčiny bolesti ledvin

Spouštěči mohou být různá onemocnění ledvin a močových cest. Je třeba zmínit vrozené a získané malformace, virové nebo bakteriální infekce, přetížení léky, různá systémová onemocnění, dědičná onemocnění a nádory. Ledvinové kameny a zadržování moči nebo reflux mohou také způsobit bolest v oblasti ledvin. Ve vzácných případech jsou příznaky způsobeny tzv. Sarkoidózou (zvláštní onemocnění pojivové tkáně). Následuje přehled nejčastějších příčin bolesti ledvin.

Ledvinové kameny a močovinové kameny

Relativně často stížnosti skrývají krystalická ložiska v ledvinách nebo močových cestách, které se obecně nazývají močové kameny nebo (v závislosti na jejich umístění) kameny močovodů a ledvinové kameny. Močové kameny se mohou velmi lišit. Krystaly kyseliny močové, oxaláty a uráty jsou často součástí ložisek.

Tvorba ledvin a ureterových kamenů je často způsobena výživou. Například potraviny bohaté na bílkoviny, jako je maso, se považují za prospěšné pro vývoj močových kamenů, ale za možný ovlivňující faktor se považuje také spotřeba kávy. Dále může dojít k dědičnému rozpadu při rozpadu určitých složek stravy, což vede k tvorbě velkého množství kyseliny močové v krvi.

Bolest v ureterálních kamenech je obvykle extrémně silná a vyskytuje se jako křeč. Jsou způsobeny natažením močovodu, ve kterém je kámen umístěn. Bolest lze pociťovat jako bolest zad nebo boku. Někteří trpící si také stěžují na bolest břicha, která sahá až do oblasti genitálií.

Zánět ledvin

Příčinou příznaků může být ledvinová infekce. Tento zánět, obvykle označovaný jako pyelonefritida ve specializovaném světě, je obvykle způsoben patogeny, které vystupují z močového měchýře močovodem. Například střevní bakterie rodu Escherichia coli, ale také stickies, enterokoky a speciální stafylokoky mohou vést k zánětu ledvin. Ve vzácných případech je zánět způsoben plísňovou infekcí kvasinkami Candida albicans.

Kvůli kratší močové trubici ženy onemocní mnohem častěji než muži. Kromě bolesti ledvin nebo boku pacienti často trpí doprovodnými příznaky, jako jsou problémy s močením, horečka, zimnice, závratě, nevolnost a zvracení.

Aby se zabránilo rozvoji chronického zánětu ledviny pánve, je obvykle nezbytná léčba antibiotiky nebo antimykotiky (pro infekce Candida albicans). Pokud nemoc postupuje do chronického stadia, příznaky se obvykle také mění a postižené projevují obecnější příznaky, jako je snížená výkonnost nebo koncentrace, chronická únava, ztráta chuti k jídlu a bolesti hlavy.

Zánět ledvin

Zánět ledvinových tělísek a pojivové tkáně ledvin se nazývá zánět ledvin. To může být také příčinou stížností. V nejširším smyslu je zánět ledvinové pánve také formou zánětu ledviny, zde je však věnována zvláštní pozornost.

Pokud dojde k zánětu ledvin, je lékařským termínem glomerulonefritida. Zánět ledvinových kanálků a ledvinové pojivové tkáně se nazývá intersticiální nefritida. Jak různé názvy objasňují, různé oblasti ledvin mohou být ovlivněny, což může být doprovázeno různými doprovodnými příznaky.

Zánět tělních ledvin není po přežití virové, bakteriální nebo mykogenní infekce neobvyklý. Jsou výsledkem depozice tzv. Imunitních komplexů (komplexy antigen-protilátka) v oblasti ledvin. Za zmínku stojí například glomerulonefritida po streptokokových onemocněních.

Typické příznaky jsou hematurie (zvýšené vylučování červených krvinek močí), proteinurie (zvýšené vylučování bílkovin močí), snížení produkce moči a otok v různých částech těla, protože je narušena rovnováha tělesných tekutin v mezibuněčných prostorech, buňkách a cévách . Hypertenze může být také součástí klinického obrazu zánětu ledvin. Další možné příčiny zánětu ledvin jsou poškození toxickými látkami a některými léky.

Bolest ledvin při poranění

Bolest v oblasti ledvin lze přičíst vnějšímu násilí, například v případě pádů, dopravních nehod nebo fyzických konfliktů. V tomto případě je klinický obraz nazýván pohmožděním ledvin. Kromě bolesti lze často pozorovat hematomy (modřiny) jako doprovodný příznak.

Zlomeniny (jako jsou zlomená žebra) a poranění jiných vnitřních orgánů jsou často spojeny s traumaty ledvin. V závislosti na rozsahu poranění lze zbytky krve v moči pozorovat pouhým okem nebo pod mikroskopem. Pokud dojde při traumatu ledvin k závažnému vnitřnímu krvácení, může to vést k život ohrožujícímu zhroucení oběhu.

Zúžení močových cest / retence moči

Překážky pro odvodnění močového ústrojí, jako je zúžení v důsledku nádorů nebo zablokování v důsledku močových nebo ledvinových kamenů, mohou vést k ucpání moči (obstrukční uropatie), které je zase často doprovázeno bolestí. V důsledku hromadění moči se zvyšuje náchylnost k infekcím a riziko zánětu ledvin. Zvýšený tlak v ledvinách může také vést k smrti tkáně.

Pokud není zúžení močových cest odstraněno, existuje riziko rozsáhlého zjizvení tkáně ledvin a vzniku tzv. Zmenšující se ledviny. Kromě toho může při močení dojít k tzv. Hydronefróze (ledvina vak nebo vodní vak ledvin). Močová kongesce může být také pozorována v souvislosti s neurogenními poruchami vyprazdňování močového měchýře, což se může vyskytnout u různých neurologických onemocnění.

Močový reflux

Poruchy odtoku moči mohou vést k zpětnému toku moči nebo zpětnému toku do ledvin. Podle toho, kde je močová drenáž blokována, lze pozorovat jednostranné nebo oboustranné problémy s ledvinami. Překážka drenáže bezprostředně po ledvinách vede k refluxu moči v tomto orgánu. Pokud jsou příčiny problému s močovou drenáží v oblasti močové trubice nebo močového měchýře, objeví se příznaky v obou ledvinách.

Mnoho příčin lze považovat za spouštěč moči pod zpětným chladičem, spektrum sahající od vrozených malformací po močové kameny a zánětu až po nekontrolovaný růst tkání ve formě maligních nádorů. Rozlišuje se mezi akutními a chronickými formami. V akutním případě dochází ke křečím podobné ledvinové bolesti, která může vyzařovat do oblasti třísel. Chronické formy se však často stanou patrnými pouze tehdy, když tkáň ledvin zemře.

Cystické ledviny

Cystické ledviny jsou obvykle dědičné a vyznačují se koncentrovaným vzhledem tkáňových komor s obsahem tělesné tekutiny v oblasti ledvin. Naproti tomu ledvinové cysty jsou individuální cysty v oblasti ledvin, které obvykle představují spíše neškodný symptom.

První známky dědičných cystických ledvin se obvykle objevují od 20 let. Například postižení mají v moči zbytky krve a bílkovin, vykazují trvale vysoký krevní tlak a trpí bolestmi ledvin. Není však neobvyklé, že nemoc zůstane zcela bez příznaků, dokud nedojde k úplnému selhání ledvin s odpovídajícími dalekosáhlými důsledky relativně náhle.

Způsobuje infarkt ledvin

Další možnou příčinou je tzv. Ledvinový infarkt. Kvůli lokálně vytvořené nebo promyté krevní sraženině (trombóza nebo embolie) je tkáň ledvin nedostatečně zásobena krví ledvinami. Nedostatek krevního oběhu nebo související nedostatek kyslíku vedou k smrti tkáně.

Typické potíže s takovým ledvinovým infarktem jsou přetrvávající bolest v boku, zbytky krve v moči, zvýšené bílé krvinky v krvi (leukocytóza) a v nejhorším případě akutní selhání ledvin.

Rakovina ledvin

Maligní nádor ledvin lze také použít k vyvolání bolesti ledvin. Klinický obraz se nazývá rakovina ledvin. Nejběžnější formou je karcinom ledvinových buněk nebo rakovina ledvinových buněk.

Stížnosti mohou zahrnovat například zbytky krve v moči a bolesti ledvin, ale často je onemocnění zpočátku poměrně nenápadné s nespecifickými stížnostmi, jako je ztráta chuti k jídlu, chronická únava a možná horečka. V pozdním stádiu lze nádory pociťovat také zvnějšku.

Urogenitální tuberkulóza

Urogenitální tuberkulóza vzniká v průběhu tuberkulózy, když se patogeny dostanou do krevního řečiště do ledvin, močových cest a močového měchýře. Patogeny zde tvoří tzv. Tuberkulom, což je druh kalcifikace s živými patogeny tuberkulózy. Pokud to imunitní systém nemůže úspěšně odstranit, dochází k rozšíření kalcifikací a ledvinové tkáně začíná odumírat. V dlouhodobém horizontu to vážně poškodí ledviny a vytvoří takzvanou putty ledvinu, která se vyznačuje velkým množstvím tuberkulomů a již nemůže plnit svou skutečnou funkci.

Mezi příznaky urogenitální tuberkulózy patří bolest boku, hematurie, zbytky ledu v moči, problémy s močením a nespecifičtější příznaky, jako je nadýmání nebo zácpa. Avšak urogenitální tuberkulóza je dnes poměrně vzácná.

Trombóza ledvin

Pokud se v renálních žilách vytvoří trombus, vede to k přetížení krve v ledvinách, což může vést k různým symptomům v závislosti na rozsahu a umístění trombózy renálních žil. Možnými příznaky jsou hypertenze, těžká ledvinová kolika, bolest boku a bolest břicha.

Na druhé straně parciální okluze ledvinových žil jsou často bez příznaků nebo jsou zpočátku provázeny pouze mírnou trvalou bolestí. Důsledkem trombózy ledvinových žil je smrt tkáně ledvin, která způsobuje rostoucí poškození orgánových funkcí s odpovídajícími dalšími stížnostmi. Trombóza renální žíly může být způsobena celou řadou faktorů, jako jsou obecné poruchy srážení krve, trauma ledvin nebo například akutní nedostatek tekutin nebo vnitřní dehydratace.

Chůze ledviny

U některých lidí jsou ledviny neobvykle flexibilní nebo mobilní. To způsobí, že orgány sklouznou, což zase znamená, že jsou poškozeny krevní cévy a močovody. Typickým rysem je bolest v ledvinách nebo boku, která ustupuje, když leží. Nevolnost, zvracení a snížená produkce moči se mohou vyskytnout také jako nespecifické potíže. Ženy trpí více příznaky než muži, přičemž riziko bezprostředně po narození je hodnoceno jako zvlášť vysoké.

Diagnóza

Diagnóza je založena na podrobném dotazování pacientů na stížnosti. Pokud to vede k podezření na onemocnění ledvin, je nejprve v laboratoři testován vzorek moči na zbytky krve, vylučování bílkovin, dusitany, hnis, bakterie a další nápadné složky. Krevní test může poskytnout důležité informace o diagnóze (například důkaz leukocytózy při zánětu ledvin).

Pro další zúžení stížností se používají zobrazovací metody, jako je sonografie, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance. Zvláště specializovaným diagnostickým nástrojem je tzv. Scintigrafie ledvin, ve které je pacientovi injikován kontrastní prostředek, aby poté pomocí gama kamery vizualizoval tkáňové struktury. Pro zajištění diagnózy rakoviny ledvin, ale také různých jiných onemocnění ledvin, je odebrán vzorek tkáně vyžadováno v souvislosti s tzv. vpichem.

Léčba bolesti ledvin

Léčba bolesti ledvin má v zásadě za cíl napravit skutečnou příčinu. V souladu s tím se požadované terapeutické kroky mohou výrazně lišit. Většina spouštěčů může být úspěšně léčena léky, ale v některých případech může být nutná operace a možná transplantace ledvin dárce.

Léčba ledvin a ureterových kamenů

Močové kameny s vysokým obsahem močoviny a cystinu lze obvykle odstranit pomocí speciálních léků relativně dobře. Ne všechny ledvinové kameny však lze tímto způsobem napravit. V těchto případech jsou nutné další kroky léčby. Například tzv. Mimotělní litotrypse rázové vlny je k dispozici jako neinvazivní postup, při kterém by měl být močový kámen rozdrcen zvenčí pomocí cílenějších zvukových vln. Menší části pak mohou být vylučovány močovým traktem.

Na močovou trubici je možné zavést speciální vyšetřovací a ošetřovací přístroj (endoskop), který nabízí různé možnosti pro odstranění močovinových kamenů (např. Destrukci ultrazvukem nebo laserem). Při tzv. Perkutánní nefrolitolapaxii (PNL) se endoskop vkládá malým řezem do kůže a poté se močové kameny rozpadají (obvykle pomocí rázových vln). Pokud je rozmělnění úspěšné, obvykle se k rozšíření močovodu a usnadnění vylučování fragmentů močového kamene obvykle používá močovinová dlaha.

Terapie zánětu v oblasti ledvin

Ve většině případů je zánět ledvin léčen antibiotiky. Pokud je zánět způsoben plísňovou infekcí, používají se takzvaná antimykotika. Pokud lze pozorovat komplikace, jako je přetížení moči, tvorba abscesů nebo příznaky otravy krví, může být nezbytný také chirurgický zákrok nebo v případě potřeby odstranění postižené ledviny (nefrektomie), pokud je ledvina zanícena.

Ne každá infekce ledvin vyžaduje terapii, ale vždy by mělo být provedeno lékařské vyšetření. Je stanovena příčina a v případě potřeby je zahájena cílená léčba. K monitorování průběhu nemoci se používají pravidelné kontroly moči. V akutních formách, které jsou založeny na autoimunitní reakci, se často používají krátkodobá imunosupresiva (zejména Corison). Vypouštění léčivých přípravků lze použít k boji proti otokům, které se tvoří při těžkých formách zánětu ledvin. Při jejich použití by však měla být věnována zvláštní pozornost, aby se předešlo možným negativním důsledkům zvýšeného vylučování tekutin.

Lékařská péče o trauma ledvin a cystickou ledvinu

Ve většině případů jsou drobná poranění ledvin léčena konzervativně a chrání orgány. Při pečlivém sledování pacienta se operaci zpočátku vyhneme. To platí také pro těžké trauma ledvin, kdy je operace často nutná v pozdějším průběhu, zatímco mírné trauma ledvin se obvykle snadno vyléčí bez zásahu.

Indikací pro naprosto nezbytnou operaci jsou například otevřená poranění ledvin, jako je rána nebo bodná rána. Chirurgie se také používá, pokud nelze oběhový stav pacienta stabilizovat, močovod a ledvinová pánev se oddělují od sebe navzájem kvůli zúžení nebo pokud dojde k dalším vnitřním zraněním.

Pokud je bolest ledvin způsobena cystickou ledvinou, je z dlouhodobého hlediska obvykle nutná dialýza, následovaná transplantací ledviny, pokud je to možné, protože uzdravení nelze dosáhnout léky ani chirurgickým odstraněním cyst. V současné době probíhá intenzivní výzkum dalších možností léčby, ale navzdory slibným prvním výsledkům není úspěšná léčba drogy v dohledu.

Léčba zúžení moče, retence moči a refluxu moči

Pokud dojde k přetížení moči, existují různé možnosti léčby, přičemž zde jsou také uvedeny příčiny stížností. Například zúžení může být rozšířeno zavedeným katétrem (speterting močového měchýře), moč může být přenesena ven trubicí (nefrostomie) a / nebo základní infekce může být léčena antibiotiky.

Nefrostomie je také možnost v případě močového refluxu, který poskytuje krátkodobou úlevu. Příčiny však musí být odstraněny. Blokování močových kamenů - stejně jako všech existujících nádorů - musí být odstraněno, aby se zabránilo refluxu.

Léky a postupy pro infarkt ledvin a trombózu renálních žil

V případě infarktu ledvin se léky obvykle používají k inhibici srážení krve, k úlevě od bolesti a k ​​regulaci krevního tlaku. Může být nezbytná další terapie medikací na ředění krve ve formě tak zvané lýzní terapie. V nejhorším případě je plánováno chirurgické odstranění trombu.

Trombóza ledvinové žíly je také léčena antikoagulačními léky, které vyžadují více než několik měsíců. Někdy musí postižené užívat léky po celý život.

Terapie rakoviny ledvin

Dokud se nevytvoří žádné metastázy, rakovina ledvin je léčena pomocí chirurgického odstranění nádoru. Menší nádory mohou být odstraněny například pomocí minimálně invazivní metody kryoterapie (léčba námrazy). Nádor však nesmí být větší než čtyři centimetry.

U velkých nádorů je obvykle zajištěno úplné odstranění ledvin a okolní tkáně. V současné době se různé, relativně nové léky používají k léčbě metastatických forem rakoviny ledvin jako součást takzvané systémové terapie založené na lécích, která také umožňuje léčení v tomto stádiu nemoci.

Lékařská opatření pro urogenitální tuberkulózu a chůzi ledvin

Urogenitální tuberkulóza je léčena speciálními antibiotiky, která musí být užívána po dobu několika měsíců. Pokud léčba neprokáže požadovaný úspěch a / nebo pokud jsou ledviny stále více poškozeny, může být nutné provést operaci nebo chirurgické odstranění postižené tkáně.

Ve většině případů jsou příznaky turistických ledvin úspěšně léčeny konzervativní terapií. Posílením břišních svalů se současnou podporou korzetem lze výrazně snížit výjimečnou pohyblivost ledvin a v nejlepším případě příznaky zcela zmizet. Léčbu však nelze vždy dosáhnout na základě konzervativní léčby. V těchto případech lze provést chirurgický zákrok, při kterém jsou ledviny „připevněny“ ke svalu psoas.

Naturopatie na bolest ledvin

Naturopatickými metodami nelze napravit mnoho příčin - ale naturopatie může často přispět k další léčbě. Například v případě zánětlivých onemocnění ledvin a močových cest se rostlinná medicína spoléhá na výtažky z listů medvědy, rakytníku, kopřivy, petrželky, přesličky, březových listů, zlatonožky, podnoží kvarků, verbeny a dalších léčivých rostlin.

V oblasti homeopatie se přípravky jako Nux vomica, Cantharis, Acidum benzoicum, Berberis a Eucalyptus používají proti zánětlivým procesům v ledvinách a močových cestách.

Ve výživové terapii se také používá speciální strava se sníženým obsahem soli, nízkým obsahem cukru, nízkým obsahem bílkovin a do velké míry vynecháním mastných potravin. Jaká strava je zde vhodná, závisí na individuálních příznacích a obecném stavu dotyčné osoby. Rovnováha v acidobazické rovnováze je také hledána prostřednictvím stravy, protože může existovat souvislost mezi obtížemi ledvin a existující kyselostí těla.

V naturopatii se pro boj proti ledvinovým kamenům používají čaje vyrobené z verbeny, vlašských ořechů (paprika), koště, listovníku nebo woodruffu. Kromě toho může být odvar z různých léčivých rostlin vytvořen a poté odebrán. K tomu se dobře hodí psí růže, pravý celer, fazole, jasanová kůra, přeslička, hloh, uzlíček nebo pampelišky.

U ledvinových kamenů nabízí homeopatie léky jako Acidum benozoicum, Acidum oxalicum, Berberis vulgaris a Coccus cacti. I zde je obzvláště důležitá doprovodná změna ve stravě. Základem léčby je nízkotučné a nízkotučné bílkoviny, vysoký příjem vápníku (inhibuje absorpci oxalátu ve střevě) a snížený příjem soli.

Vzhledem k tomu, že tvorba ledvinových kamenů z oxalátu vápenatého je zvýhodněna zvýšeným příjmem oxalátu, je třeba se pokud možno vyhýbat potravinám s vysokým obsahem oxalátů, jako je špenát, rebarbora, šťovík, kyselý jetel nebo švýcarský mangold. Rovněž by měla být snížena spotřeba masa. Preventivní účinek na ledvinové kameny je přičítán konzumaci (zředěné) citronové šťávy - například ve formě domácí limonády - protože citráty obsažené působí proti tvorbě kamenů.

Naturopatie může dosáhnout pozoruhodných léčebných úspěchů u infekcí ledvin, stejně jako u ledvinových infekcí pánve a ledvinových kamenů. Je však naléhavě nutný lékařský dohled a nedoporučují se samoterapeutická opatření. V případě jiných (závažných) onemocnění ledvin, jako je cystická ledvina nebo rakovina ledvin, není možné vyléčit na základě naturopatického ošetření, takže neexistuje žádná možnost kolem konvenční terapie - možná s odstraněním ledvin nebo dokonce po transplantaci ledviny. (fp)

Informace autora a zdroje

Tento text odpovídá požadavkům lékařské literatury, lékařským směrnicím a současným studiím a byl zkontrolován lékaři.

Dipl. Geografie Fabian Peters, Barbara Schindewolf-Lensch

Swell:

  • Institut pro kvalitu a účinnost ve zdravotnictví (IQWiG): Ledvinové kameny a močovinové kameny (přístup: 5. září 2019), gesundheitsinformation.de
  • Wolfgang Kühn, Gerd Walz: Autosomálně dominantní polycystická ledvina, Dtsch Arztebl 2007; 104 (44): A-3022 / B-2660 / C-2579, (přístup k 5. září 2019), aerzteblatt.de
  • Giovanni Cavagna: Ledviny, Základy fyziologie člověka, s. 217-249, Springer International Publishing, 2019
  • Wilfried Druml a kol .: Směrnice S1 Německé společnosti pro výživu (DGEM): Enterální a parenterální výživa pacientů s renální nedostatečností (přístup k 5. září 2019), AWMF
  • Anna Malkina: Chronická onemocnění ledvin, příručka MSD, (přístup k 5. září 2019), MSD
  • Anna Malkina: Akutní poranění ledvin (AKI), příručka MSD, (přístup k 5. září 2019), MSD
  • J. Braun, D. Müller-Wieland, H. Renz-Polster, S. Krautzig: Základní učebnice o vnitřním lékařství, Urban & Fischer Verlag / Elsevier GmbH, 6. vydání, 2017
  • Noel A. Armenakas: Nierentrauma, příručka MSD, (přístup k 5. září 2019), MSD
  • Michael Field, Carol Pollock, David Harris: Porozumění orgánovým systémům - ledviny: Integrativní základy a případy, Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH, 1. vydání, 2017
  • Thomas Gasser: Základní znalosti o urologii, Springer Verlag, 6. vydání, 2015

Kódy ICD pro tuto nemoc: Kódy N23ICD jsou mezinárodně platná kódování pro lékařské diagnózy. Můžete najít např. v lékařských dopisech nebo na osvědčeních o zdravotním postižení.


Video: Přírodní léčba = Serafin byliny - Bolesti kloubů a páteře 7 (Smět 2022).